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公益財団法人熊本県移植医療推進財団

臓器提供意思表示カード

意思表示カード・シールでの意思表示

  意思表示カード・シール、被保険者証や運転免許証の意思表示欄などで示すことができます。 これまでの意思表示カードなどは、今後も有効ですが、なるべく新しい意思表示カードなどに書き直して、ご家族にもご自分の意思を伝えておきましょう。

臓器提供意思表示カード

 2枚のカードに記入し、1枚は携帯し、あとの1枚は家族へお渡しいただくか、分かりやすい場所に保管をお願いします。


健康保険証(裏面)提供意思表示記録欄

 一部の健康保険証には、意思表示の記録欄が設けられています。

健康保険証 健康保険証裏
意思表示カードの記入方法

 臓器提供意思表示カード及び健康保険証提供意思表示記録欄は以下の3つの項目があり、自分の意思に合う番号に○をしてください。また、脳死、心停止のどちらの場合でも提供してもいいと思われる方は両方に○をお願いします。

  1. 脳死判定に従い、脳死後、臓器提供をする
  2. 心臓が停止した死後に臓器提供する
  3. 臓器提供はしない

 次に、1または2を選択した場合は、提供の意思がある臓器に○をつけてください。例えば、全ての臓器を提供したい場合は、1と2の両方に○を付け、心臓、肺、肝臓、腎臓、膵臓、小腸、眼球にそれぞれ○をつけてください。  最後に署名年月日、本人の署名欄に名前を書いてください。また、できれば家族の方の署名、確認もお願いします。

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